Приложение 5
к административному регламенту предоставления 
муниципальной услуги «Перевод жилого помещения в 
нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение»

Форма заявления о выдаче решения о переводе жилого помещения в
нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

В ________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_________________________________________
                                                муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче решения о переводе жилого помещения в нежилое помещение 
и нежилого помещения в жилое помещение 
от ________________________________________________________________________________
(указывается собственник жилого помещения)
__________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указывается: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождение жилого помещения:_______________________  _______________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, ________________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
__________________________________________________________________________________                         
квартира (комната), подъезд, этаж)

Прошу разрешить перевод:___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________                                                                                                                                  
(жилого помещения в нежилое помещение или нежилое помещение в
жилое помещение – нужное указать)
__________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Правоустанавливающие документы _________________________________________________
                       (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа 
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
  на жилое (нежилое) помещение, с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)____________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
______________________________________________________________________________
на переводимое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или
______________________________________________________________________________
нотариально заверенная копия) 
_______________________________________________________________ на ________ листах
2) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения) на _______ листах;
3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на ________ листах;
4) проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения), заключение о результате обследования технического состоянии основных несущих конструкций здания на _______ листах;
5) иные документы_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и т.д.)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление*:
"___" __________ 20__ г. ___________________  _____________________________
    дата            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
______________________________________________________________________________
        (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме  "___" __________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления "___________________"
Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20___ г. N ______________

Расписку получил     "___" __________ 20___ г.  ____________________________
                                                      (подпись заявителя)

________________________________________         ____________________________
    (должность, Ф.И.О. должностного лица,                        (подпись)
    принявшего заявление)