Форма № 21

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о смерти
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя 1)
	,

(адрес места жительства)
	,

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия		№		,	

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)
	;
(контактный телефон)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя 2)
	,

(должность)

(наименование организации)

(место нахождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия		№		,	

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				г.	
		
Место рождения		
Пол		
Гражданство		
Национальность		
Дата смерти/время смерти	«		»		20		г.	
			ч.		мин.	
		
Место смерти		
Адрес последнего места жительства умершего		
Документ, удостоверяющий личность умершего
(при наличии)				
		(наименование)		
	серия		№		,			
				
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,			
				(дата выдачи)		
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	медицинское свидетельство о смерти	

	медицинское свидетельство о перинатальной смерти	
	,
(наименование органа, выдавшего документ)
серия		№		от «		»				г.	

	решение суда об установлении факта смерти	

	решение суда об объявлении лица умершим	

от	«		»				г.,		
								(наименование суда)	

	документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно
	
репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий:  
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

№		от «		»				г.	

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от	«		»		20		г.,	

(наименование органа, выдавшего документ)
«		»		20		г.		
(подпись заявителя)