Приложение 2
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление заключения о соответствии проектной документации сводному плану подземных коммуникаций и сооружений»

Главе Усть-Катавского городского округа ____________________________________

_________________________________________________
(Ф. И. О. )
от _____________________________________________
  (наименование заявителя , Ф. И. О., должность , юридический адрес
________________________________________________
телефон, факс, адрес электронной почты, указываются по желанию
________________________________________________
заявителя)
________________________________________________
                               
Заявление о выдаче заключения о соответствии проектной документации сводному плану подземных коммуникаций и сооружений

    Прошу выдать заключение о соответствии проектной документации сводному плану подземных коммуникаций и сооружений ________________________________________________________________
(полное наименование проектируемого объекта)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка, здания, строения, сооружения: ______________________________________________________________________

Адрес объекта/адресный ориентир: ______________________________________________________________________

Наименование объекта: ______________________________________________________________________

Функциональное назначение объекта: ______________________________________________________________________

проектная документация на строительство разработана____________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование проектной организации и банковские реквизиты)

имеющей лицензию на право выполнения проектных работ, выданную______________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию)

№   ____________ от «_______» ______________20___года согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями;
положительное заключение Государственной экспертизы получено за №______от «_______»__________20____г.;

Основные показатели объекта:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Прилагаю документы (информацию, сведения, данные), необходимые для
предоставления заключения о соответствии проектной документации сводному плану подземных коммуникаций и сооружений, в составе:

1) ____________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) __________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________

5) ____________________________________________________________________

На земельном участке расположены объекты культурного наследия, включенные в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации

______________________________________________________________________

(указывается историческое назначение объекта культурного наследия и его
фактическое использование; наименование органа государственной власти,
принявшего решение о включении выявленного объекта культурного наследия в
Единый государственный реестр, наименование нормативного правового акта,
дата и номер его принятия; регистрационный номер дата постановки на учет в
единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации - для заявления о принятии решения)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в Отдел архитектуры и градостроительства администрации Усть-Катавского городского округа.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе.

Заказчик (застройщик)___________________________________________________________
(должность, подпись, расшифровка подписи, печать)

М.П.
«________»________________20___г.