Приложение 2
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Проведение контрольно-геодезической съемки и передача исполнительной документации в уполномоченный орган государственной власти или местного самоуправления»

Главе Усть-Катавского городского округа ____________________________________

_________________________________________________
(Ф. И. О. )
от _____________________________________________
  (наименование заявителя , Ф. И. О., должность , юридический адрес
________________________________________________
телефон, факс, адрес электронной почты, указываются по желанию
________________________________________________
заявителя)
________________________________________________
                               
Заявление о приемке исполнительной документации

    Прошу принять исполнительную документацию на объект и выдать акт приема-передачи.

Кадастровый номер земельного участка, здания, строения, сооружения: _______________________________________________________________

Адрес объекта/адресный ориентир: __________________________________________

Наименование объекта: _____________________________________________________

Функциональное назначение объекта: ________________________________________

Сдаю в отдел архитектуры и градостроительства администрации Усть-Катавского городского округа исполнительную документацию, в составе:

1) ____________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) __________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________

5) ____________________________________________________________________
Результат
предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе.

Заявитель

______________________________________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

___________________________/_______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)