Форма № 25

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

(адрес места жительства)

	,

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия		№		,	

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
	повторное свидетельство о рождении	

	справку о рождении	
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия  

имя  

отчество  

дата рождения	«		»				г.	
место рождения  

родители:
отец  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

мать  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

место государственной регистрации   

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)
дата государственной регистрации 1	«		»				г.	
номер записи акта 1  

Документ прошу выдать в связи с   

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

«		»		20		г.		
(подпись)