Форма № 1

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):		мужской	

		женский	

дата рождения	«		»		20		г.;	
присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  	;

указать место рождения ребенка   

Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				г.	«		»				г.	
			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Внесение сведений 
о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)							
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
							
			не вносить			не вносить	
			в свидетельство			в свидетельство	
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
							
			,			,	
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака  
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

запись акта №		от «		»				г.	
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	медицинское свидетельство о рождении		
		(наименование органа, выдавшего документ)	

серия		№		от «		»				г.,	

	заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи от
	«		»				г.,	

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,

	решение суда об установлении факта рождения от
	«		»				г.,	

(наименование суда)
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться :
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,		.	
		(дата выдачи)		

(подпись отца)		(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)	

«		»		20		г.